Pasientarkiv og skanningssentral - daglige rutiner og prosedyrer

Doculive - ansvar, rutiner og tilganger til systemet jf riksarkivarens forskrift § 3-2

Denne prosedyren beskriver IAAA, applikasjonspålogging, dokumentasjonsforvaltning,

AAAI

1. Identifisering - Ansettelses-kontrakt og identifisering ved hjelp av pass.
2. Autentisering - Tildeles PC-bruker via IAM (kan ikke gjøres uten å være identifisert i PRS, se punkt 1). Smartkort utdeles på LRA-stasjon ved forevisning av gyldig legitimasjon (gyldig pass eller ID-kort)
3. Autorisering - Når en har fått tildelt smartkort fungerer det som to-faktor autentisering og autorisering for bruk av enhetene. Autorisering av bruk av applikasjon skjer enten gjennom SSO eller brukernavn og passord. Applikasjonstilgang gis via IAM, bestilles av nærmeste leder.
4. Ansvarliggjøring -  Ledelse har ansvar for å sørge for nødvendig opplæring med tanke på bruk av pålagte applikasjoner.

Applikasjonspålogging

Brukere logger seg på med brukernavn og passord.

Tilgangsstyring skjer basert på tjenstlig behov med utgangspunkt i brukerens kliniske rolle. Eks overlege får tilgang til legedokument og kan kontrasignere. Sykepleier får skrivetilgang til sjukepleiedokumentasjon samt lesetilgang til legens dokumentasjon. Sykepleier kan ikke dokumentere i legens dokumentasjonsområde. Se eksempel på standardtilgang under vedlegg.

Elektronisk signering skjer ved at innlogget bruker velger signering og signeringen benytter brukernavn til å identifisere den som signerer.

Dokumentasjonsforvaltning

Notat i pasientjournal blir skrevet og signert direkte i journalsystemet.

Dersom et notat skal sendes som brev, oppretter sekretær brevet, og legger til mottaker. Notatteksten blir automatisk overført til brevet. Brevet går tilbake til lege for signering, og blir deretter sendt mottaker.

Det er mulig for legen å signere på forhånd med funksjonen «godkjenn klinisk tekst». Sekretær oppretter brevet med signert tekst, legg til mottaker og sender ut, uten at brevet på nytt må innom legen for signering. Det er kun mottakerfelt som vil være redigerbart. Dette gjelder også for epikriser.

Alle brev/epikriser som blir sendt ut av systemet vil være tilgjengelige i systemet i ettertid som utsendte dokumenter. Det vil vise hvem som er mottaker/kopimottakar og dato for utsendelse. Det er også logg i alle redigerbare felt, slik at det mulig å finne ut av hvem som har dokumentert hva og når. 

De fleste brev/epikriser blir sendt elektronisk via Norsk Helsenett. Noen få blir tatt ut på papir og sendt via post. Dette gjelder særlig kopi til pasient.

Sending av brev/epikriser mellom HF i HMN skjer elektronisk i Doculive (felles journalsystem HMN).

Nye henvisninger blir sendt fra fastlege via Norsk Helsenett (NHN) til postkasser DocuLive som er organisert etter fagområde. Legespesialistene har ansvar for å svare ut henvisningene ut fra deres fagområde.

Eksterne brev/epikriser (fra sjukehus i HMN) som blir sendt elektronisk går til fellespostkasser. Brev/epikriser fra andre regioner kommer på papir, og blir skannet til pasientjournal (se prosedyre for skanning til pasientjournal).

Dokumentasjon i DocuLive blir kun lagret på én plassering (ingen dokumentduplikat). Når dokumentet blir «sendt» mellom enheter/sykehus, er det tilgang til dokumentet som blir gitt til mottaker.

Det er i DocuLive mulig for helsepersonell å endre helsedokumentasjon som er ferdigstilt. Når dette skjer vil historikken i dokumentet vise endringen, når den har skjedd og hvem som har utført den. Ved ny signering vil notatet bli merket med; Revidert + dato

Dokument i status «kladd» er ikke et gyldig dokument. Derfor kan det i denne statusen makuleres av forfatter, og det vil ikke bli registrert historikk. Først når dokumentet er signert, vil eventuelle endringer bli registrert.

Svar på undersøkelser blir registrert som lest, når lege har åpnet dokumentet (avskriving). Legen har da ansvar for oppfølging av prøvesvarene.

I DocuLive fins det flere «Følgeskriv» som blir lagt på journaldokument. Disse følgeskrivene har en arbeidsflyt for å sikre at oppgaver blir utført. I arbeidslister vil status i dokumentet vises.

All helsedokumentasjon er unntatt offentlighet. Dersom det skulle oppstå behov/ønske om deling av pasientinformasjon, skal pasient samtykke til det.

Om oppbevaring og sikring av dokumentasjon i Doculive jf riksarkivarens forskrift § 3-4

Det meste av helsedokumentasjon i DocuLive blir gjort i fritekst. Det er kun få områder for strukturert dokumentasjon.

All dokumentasjon blir lagret i format som DocuLive benytter (SQL), ingen konvertering til PDF/A (arkivformat).

All dokumentasjon i DocuLive er elektronisk lagret.
Lagring av dokument og inndeling av kapitler i DocuLive følger Norgesjournalen sin inndeling (Piene-strukturen)

Informasjonssikkerhet: Tilgangsstyring er etter tjenstlig behov, se beskrivelse over. Logging av all aktivitet; lesing, skriving, retting, oppdatering, sletting. Loggkontroll utføres jevnlig for å avdekke snoking.  Viser til beskrivelse av avvikshåndtering og -melding i Registrering og behandling av avvik / Daglige rutiner og prosedyrer / Rutiner generelt, og system / Helse Møre og Romsdal HF / Arkivplaner / Planer / Arkivplan - Root folder - Arkivplan 

Skanning til pasientjournal og kvalitetssikring av dokumenter

Avlevering av papirdokument til arkiv/skanningoperatør omtales i prosedyre for skanning av pasientjournal (ID 6723)

Skannere som blir benyttet til skanning av pasientjournaldokumentasjon er koblet direkte til aktuell PC, dvs det benyttes ikke nettskriver.

Systemleverandøren (Cerner) har utviklet en egen modul for skanning av papirdokument til pasientjournalen. Skanneoperatøren skanner aktuelle dokument (enkeltvis eller i bulk) direkte til pasienten sin journal i pasientjournalsystemet DocuLive. Skannede dokumenter bli ikke mellomlagra i prosessen
Skanneoperatøren er pålogga DocuLive, og starter skanningsmodulen derfra. Før skanning av dokument, henter operatøren opp aktuell pasient/pasientjournal.
Når dokumentet er skannet, vil operatør (via skannemodulen i DocuLive) legge inn aktuelle data i headingen i dokumentet;

(figur; visning av heading til skanna dokument)

Pasient-ID

Blir automatisk lagt inn frå aktuell pasientjournal (den som er open i DocuLive)

Dokumentdato

Dato for oppretting av dokumentet.

Kategori

Kategoriene i DocuLive er bygd opp etter Norgesjournalstrukturen («Piene-strukturen»), der dokumenttypene blir inndelt i kapittel/kategori etter type dokument.
Eks; Journalnotat i kap B, Medisindokument i kap F, Brev i kap I, osb.

Avdeling/sted

Dokumentasjon på hvilken avdeling/eining som har produsert dokumentet, evt fått tilsendt eksternt fra.

Dokumenttittel (Fritekstfelt)

 For spesifisering av type dokument. Forenkler gjenfinning.

Kategorisering /plassering av skanna dokument i journal

Det er etablert en regional arbeidsgruppe, for å sikre rett og lik plassering av skanna dokument i pasientjournalen. Dette fordi vi har felles journal i Helse Midt Norge.

Etterarbeid

Oppbevaring og makulering av ferdigskannede dokument blir beskrevet i Skanningsprosedyren ID 6723

Skanning i skjermede områder

Færrest mulig skal ha tilgang til skjermede områder i journal. Disse områdene inneholder dokumentasjon som er sensitive. Skanning til skjermede områder blir derfor utført av sekretær i aktuell avdeling.

Kvalitetssikring av skannede dokumenter

Kvalitetssikring av skannede dokumenter beskrives i Skanningsprosedyren ID 6723. Det er egne retningslinjer for somatikk og psykiatri. Utdrag:

Skanningsoperatør kontrollerer eige arbeid etter kontrollpunkta:

• Personnummer
• Lesbarheit (NB! Dokumentet skal skannast med tekst/bilde vannrett)
• Kategorisering
• Antall sider.

Det skal oppnemnast ein kvalitetsansvarleg ved alle pasientarkiva. Denne personen skal kvalitetssikre skanna dokument etter kontrollpunkta. Kvalitetsansvarlig har ansvar for opplæring. 

Arkivering og langtidsbevaring

Helsedokumentasjon i DocuLive blir lagra i servere som blir forvaltet av Hemit. Ved overgang til Helseplattformen/Epic, vil all helsedokumentasjon bli migrert over til Epic.

Helseplattformen følger norske lover/foreskrifter ang lagring av helsedokumentasjon.